Erkek infertilitesi son yıllarda sıklığı giderek artan bir sağlık sorunudur ve her yıl infertilite nedeniyle yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin sayıları artmaktadır. İnfertil erkeklerin yaklaşık %15’inde görülen azospermi durumunun, toplum genelindeki sıklığı %1 civarındadır. Geçmiş yıllarda hiç bir şekilde çocuk sahibi olamayan bu erkekler, yardımcı üreme tekniklerindeki gelişmeler sayesinde artık çocuk sahibi olabilmektedir. Günümüzde azospermi hastalarının testislerden cerrahi olarak elde edilen spermler, intrastoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) yöntemiyle yumurtaların içine yerleştirilebilmekte ve böylelikle fertilizasyon sağlanabilmektedir.
Azospermi olgularında cerrahi olarak testislerden sperm etme başarı oranı, bu hastaların özelliklerine göre farklılık gösterir. Testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) adı verilen bu cerrahi işlem ile, tıkanıklığa bağlı (obstrüktif) azospermi olgularında sperm bulma olasılığı %90’a yaklaşırken, obstrüktif olmayan (non-obstrüktif) azospermi (NOA) hastalarında başarı daha düşüktür (1). Testislerdeki sperm üretiminde bozukluk olan NOA hastalarında mikroskop altında gerçekleştirilen TESE işlemi ile sperm bulma oranı %63’e kadar ulaşabilirken, mikroskop kullanılmadan yapılan konvansiyonel TESE işleminde bu oran %20-45 arasındadır (2).
Micro-TESE ile NOA hastalarında sperm bulma başarısını öngören birçok parametre bulunur. Bu prediktif faktörler arasında hormonal durum, genetik varyasyon ve testis histopatolojisi sayılabilir.
Serum FSH Düzeyi: Testis fonksiyonlarının iyi bir belirteci olan FSH, TESE başarısını öngörmede önemli rol oynar. Yüksek FSH değerine sahip olan NOA hastalarında TESE işlemi ile sperm bulma başarısı daha düşüktür (3) zira FSH hormonunun seviyesi testiste mevcut olan germ hücrelerinin sayısı ile ters ilişkilidir. Ancak mikro-TESE işlemi spermatogenezin aktif olduğu dilate seminifer tübüllerin saptanmasına olanak verdiği için, FSH’si çok yüksek olan erkeklerde bile başarılı şekilde sperm elde etmek mümkündür. Bu nedenle yüksek FSH seviyeleri mikro-TESE işlemi için bir kontrendikasyon olarak görülmemelidir (4).
Serum İnhibin B Düzeyi: İnhibin B düzeyi de FSH gibi testis fonksiyonlarının bir göstergesidir ve sperm üretim bozukluğunda inhibin B seviyeleri düşer (5). İnhibin B seviyelerinin TESE başarısını öngörebileceğine dair tartışmalar halen devam etmektedir (4). Eldeki kanıtların kısıtlı olması nedeniyle güncel kılavuzlar inhibin B hormonunun NOA’lı erkeklerde mikro-TESE’den önce rutin bir değerlendirme aracı olarak kullanımını önermemektedir.
Testis Hacmi: Testilerin boyutu da sperm üretiminin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Her iki testisi de küçük olan ve FSH seviyesi yüksek kişilerde TESE ile sperm eldesi %30’lara kadar düşmektedir. Ancak atrofik testisi olan birçok NOA hastasından TESE ile sperm elde edilebileceği de unutulmamalıdır (6).
Genetik: Y kromozomunda, özellikle AZFa, AZFb ve AZFc bölgelerinde meydana gelen mikrodelesyonlar, sperm bulma şansını ciddi şekilde düşürmektedir. AZFa ve AZFb bölgelerindeki mikrodelesyonlar sperm bulma olasılığını tamamen ortadan kaldırır (7). Ancak en sık görülen AZFc bölgesindeki mikrodelesyona sahip kişilerin ejakülatlarında sperme rastlanabilir. Azospermi problemi yaşayan AZFc delesyonu olan kişilerde ise mikro-TESE başarısının %75’e ulaştığı rapor edilmiştir (8).
Klinefelter Sendromu: Klinefelter sendromu infertil erkeklerde görülen en yaygın genetik anomalidir. Bu kişiler genellikle azospermi şikayeti ile başvurur ve mikro-TESE ile %68 ihtimalle sperm bulunabilir. Genellikle testosteron seviyelerinde de düşüklük saptanan Klinefelter sendromu hastalarına klomifen sitrat, aromataz inhibitörleri veya hCG tedavileri uygulandığında başarı oranı % 85’e kadar ulaşabilir. Bu hormonal müdahalelerin kombinasyonuyla serum testosteron düzeyleri 250 ng/dL’ye yükselen Klinefelter sendromu olan kişilerde sperm bulma oranının, tedaviye yanıt vermeyenlerden daha yüksek olduğu bildirilmiştir (9).
Testiküler Patolojiler: İnmemiş testis (kriptoorşidizm) öyküsü olan NOA hastalarında mikro-TESE ile sperm bulma oranı %75 civarındadır (10). Bu nedenle kriptoorşidizm öyküsü TESE başarısını öngören prediktif faktörler arasında yer almaz.
İnfertilite problemi ile başvuran bir çok erkek hastada varikosel saptanabilir. Varikoseli olan NOA hastalarına mikro-TESE işleminden önce varikoselektomi yapılması tartışmalıdır. Ancak klinik (grade 3) varikoseli olan ve mikro-TESE öncesi varikoselektomi yapılan NOA hastalarında sperm bulma oranlarının daha yüksek olduğu rapor edilmiştir (11).
Testis biyopsilerinin histopatolojik incelemesi, daha sonra yapılacak bir mikro-TESE işleminin en önemli prediktörüdür. Ancak testis biyopsisi için ayrı bir cerrahi prosedür gerekmesi ve bu işlemin testislerde neden olacağı doku kaybı, testis biyopsilerinin yaygın olarak uygulanmasına engel olmaktadır. Testis biyopsisi neticesinde Sertoli cell-only sendromu saptanan erkeklerde, hipospermatogenez veya maturasyon arresti saptanan NOA hastalarına kıyasla sperm bulunma oranının çok daha düşük olduğu gösterilmiştir (12).
Referanslar:
1. Willott GM. Frequency of azoospermia. Forensic science international. 1982;20(1):9-10.
2. Tsujimura A. Microdissection testicular sperm extraction: prediction, outcome, and complications. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association. 2007;14(10):883-9.
3. George JW, Dille EA, Heckert LL. Current concepts of follicle-stimulating hormone receptor gene regulation. Biology of reproduction. 2011;84(1):7-17.
4. Seo JT, Ko WJ. Predictive factors of successful testicular sperm recovery in non-obstructive azoospermia patients. International journal of andrology. 2001;24(5):306-10.
5. Mitchell V, Robin G, Boitrelle F, Massart P, Marchetti C, Marcelli F, et al. Correlation between testicular sperm extraction outcomes and clinical, endocrine and testicular histology parameters in 120 azoospermic men with normal serum FSH levels. International journal of andrology. 2011;34(4):299-305.
6. Ramasamy R, Padilla WO, Osterberg EC, Srivastava A, Reifsnyder JE, Niederberger C, et al. A comparison of models for predicting sperm retrieval before microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia. The Journal of urology. 2013;189(2):638-42.
7. Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Human reproduction (Oxford, England). 2003;18(8):1660-5.
8. Kamp C, Huellen K, Fernandes S, Sousa M, Schlegel PN, Mielnik A, et al. High deletion frequency of the complete AZFa sequence in men with Sertoli-cell-only syndrome. Molecular human reproduction. 2001;7(10):987-94.
9. Madgar I, Dor J, Weissenberg R, Raviv G, Menashe Y, Levron J. Prognostic value of the clinical and laboratory evaluation in patients with nonmosaic Klinefelter syndrome who are receiving assisted reproductive therapy. Fertility and sterility. 2002;77(6):1167-9.
10. Raman JD, Schlegel PN. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism. The Journal of urology. 2003;170(4 Pt 1):1287-90.
11. Schlegel PN, Goldstein M. Alternate indications for varicocele repair: non-obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction. Fertility and sterility. 2011;96(6):1288-93.
12. Su LM, Palermo GD, Goldstein M, Veeck LL, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia: testicular histology can predict success of sperm retrieval. The Journal of urology. 1999;161(1):112-6.
