Kas invazif mesane tümörlerinin etkin tedavisinde radikal sistektomi ameliyatı çok etkin bir rol oynar.
Mesane, prostat, seminal veziküller kadında ise uterus birlikte çıkartılır. Lenf diseksiyonu ameliyattta evreleme ve tedavi edici etkiye sahiptir.
Mesane çıkartıldıktan sonra üriner diversiyon yapılması gerekmektedir. Kontinan veya inkontinan diversiyon teknikleri uygulanır. Ameliyat sonrası süreci etkileyen en önemli kısım diversiyon sonrası barsak anostomozu ile ilgili komplikasyonlardır.
Preoperatif Hazırlık
Ameliyat öncesi gün hasta interne edilir. Üriner diversiyon yapılacağı için barsak hazırlığı gerekmektedir. Barsak hazırlığı konusunda farklı yöntemler vardır. Preoperatif ve postoperatif dönemi içine alan ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protokol gündemdedir.
Benim uzun yıllardır uyguladığım barsak hazırlık protokolünde ameliyattan 2 gün sebzeli ve yumuşak gıda alınmasını takiben ameliyattan bir gün önce tamamen tanesiz sıvı gıda alınmaktadır.Ameliyattan bir gün önce hasta interne edilir,ilk önce Fleet enema rektal yoldan uygulanır. Defekasyon sonrası Öğlen ve akşam üstü oral yoldan Fleet fosfa soda 45 mg , meyve suyu ile içirilmektedir. Hasta ameliyattan 8 saat öncesine kadar berrak ve kalorili sıvılar alabilmektedir.
Ameliyat sabahı Ceftriaxon 1 gr ve metranidazol 500 mg ıv yoldan uygulanır. Gerekirse epidural katater yerleştirilerek post op dönemde ağrı kontrolünde kullanılır. Parenteral ağrı kesicilerin kulllanım gereksinimini azaltacağı için barsak hareketlerinin geri gelmesinde olumlu etkisi vardır.
Cenral venöz katater postoperatif dönemde sıvı ve kan gereksiniminde kulanılmasının yanısıra hiperalimantasyon verilmesinde kullanılır.
Pozisyon:
Hasta sırtüstü pozisyonda yatar, Hafif extansiyon ve trandelenburg pozisyonu verilir. Bacaklar yana doğru mümkün olduğunca açık yerleştirilir. Biz uygulamamızda rektal tup takmayı tercih ediyoruz, perop rektal yaralanma şüphesi oluşursa buradan hava vererek kontrol edilir
İnsizyon:
Göbek altı median insizyon kullanılırüst ucu göbeğin yanından hafifçe yukarı doğru uzatılır
Cerrahi Teknik
Cil ciltaltı dokular geçildikten sonra orta hatta linea alba açılır, İlk önce alt batında prevezikal alanı , V. ilaka externanın ve lateral vezikal alanların hazırlanması ekartörlerin yerleştirilmesinde ve anatomik yapıların belirlenmesinde faydalıdır.
Periton üst taraftan açılır, Urakus her iki yan tarafından mesane kubbesine kadar insize edilir. Urakusun üzerinden değil de yan tarafındaki peritonu keserek aşağıya indirilmesi, barındırdığı değişici epitel dokusunun çıkartılması açısından önerilmektedir.
Barsaklar, ıslak batın kompresleri ile ameliyat sahası dışına çekilir ve uygun ekartör yerleştirilir. Bookwalter veya Balfour ekartörü alışkanlığa bağlı olarak uygun ekartörlerdir.
Periton insizyonu aşağıya doğru her iki yanda uzatılır. Alt tarafta ilk önce Vas deferns görülür(figüre 2), karşılıklı klampler arasından kesilir ve 0 ipek ile bağlanır. Mesane tarafı klamp ile tutulur(figüre 3), bu daha sonra diseksiyonda işimize yarayacaktır.
İkinci anatomik yapı süperior vesical arter olacaktır. (Figure 4)Mesane yukarı doğru asıldığında, gerilen damar yapısı, mesane yan tarafında perivezikal alanda palpe edilebilmektedir . İnternal iliak arterden çıkış yerine kadar takip edilip burada karşılıklı konulan klampler arasından kesilir ve 0 ipekle bağlanır . eğer bulunamazsa yardımcı olmak üzere tavsiye edilen yaklaşım internal iliak arterin iliak bifurkasyondan mesaneye doğru takip edilmesidir. Öne doğru verdiği ilk dal superior vesikal arterdir. Arkaya doğru giden dal ise gluteal dal olup kesilmemelidir, aksi aralıklı topallama oluşacaktır .
İnternal iliak arterin devamı inferior vesikal arter olacaktır, mesanenin pedikülü olarak ağlanacaktır
Superior vezikal arterden sonra ureterler bulunur, genişlemiş üreterin bulunması daha kolay olur, palpasyon ve ureter peristaltismi görsel olarak yardımcı olacaktır. Üreter yine klampler arasından bağlanır ve kesilir, bir kısım üreter frozen section için patolojiye gönderilir. Üreterin bu aşamada geçici olarak bağlanması üreterin genişlemesine ve dolayısı ile anostomozun daha kolay yapılmasını sağlayacaktır. Kreatinin seviyesi yüksek ise ve üreter zaten dilate ise içine feeding tüp konarak bağlanması ve serum seti üzerinden drene edilmesi uzaması muhtemel ameliyatlarda yöntem olarak kullanılabilir(Figure 4 a)
Rektovezikal alana girmek:
Bu aşamadan sonra sıra rektumla mesane arasına girmektir. (figüre 5)Douglas alanında periton insize edilir ve parmakla rektum ve mesane arasına girilir.Yukarda tutulan vas deferensin yukarı doğru asılması bu aşamada vesiküla seminalislere ulaşmak için yol gösterir, veziküla seminalislerin arkasındaki plan doğru plandır.
Prostat apeksine kadar bu plan oluşturulur.Bu aşamadan sonra mesane pedikü bağlanır
Lateral pediküllerin bağlanması:
Lateral pediküller bir el ile mesane yukarı kaldırıldıktan sonra diğer elde klamp ile birkaç aşamada bağlanıp kesilerek tamamlanır.
Benim yılllar içinde kolaylık sağladığını düşündüğüm kendi uygulamamda mesane arka planı oluşturulduktan sonra, endopelvik fasya açılır, levatör kasları ötelenir ve radikal prostatektomi gibi apikal diseksiyon tamamlanır. Perirektal fasya açılr, mesane arkasından sokulan sağ el ile açılan endopelvik fasyadaki alandan sokulan sol el parmakları birleşir. Bu şekilde lateral pedikül tamamen elinizde olur. Genellikle iki aşamada klampler ve distal kısmın dikişli olarak bağlanması ile bu aşama geçilir (Figure 6). 30 mm iğneli 1 no ipek en uygun materyeldir, pedikülden bağlama sırasında veya sonradan oluşabilecek kanamaları önler. Mesane tarafına bağlanan ipek açılırsa venoz kanama görüntü alanını bozabilir, mesane tarafındaki venöz yapılar dikişle ipek ile örülür Bu aşamada pediküln bağlanması sırasında rektumun kesilmesi riski vardır. Yukarda anlatılan teknikle rektal yaralanma riski de ortadan kaldırılmaktadır. Mesane her iki yanda ve arkadan tamamen serbestleştirilmiş olur.
Prostat apeksi ve uretranın kesilmesi
Bu aşamadan sonra daha önce apikal diseksiyon yapıldığı için pubuprostatik ligamanların kesilmesi ve dorsal venin 40 mm iğneli 1 no vicryl ile dikişli olarak bağlanmasından sonra dorsal ven kesilir, uretra görülür (Figure 7)
Orthotopik mesane planlanıyorsa uretra kesilir ve frozen section için parça gönderilir, tümörsüz gelirse uretraya 26 mm çaplı 6 adet 2/0 vicryl tespit dikişleri konulacaktır. Uretra kesilirken sonda mesanede dişarı çıkartılmaz aksi takdirde tümör implantasyonu olabilr, sonda uretra tarafından klamplenerek kesilir ve mesane sonda ile birlikte çıkartılır.
Frozen bekleme aşamasında hemostaz ve lenf diseksiyonu yapılır. İliak bifurkasyon seviyesinden başlanarak obturator lenf gangliyonları çıkartılır. Üst seviye gereklilik halinde Common iliak üst seviyesine kadar çıkartılabilir.
Daha sonra diversiyon tamamlanır ve drenaj sağlanarak gerekli yara kapatma işlemleri yapılır
Kadında sistektomi
Hazırlık ve başlangıç aşamaları benzer şekilde olduğu için burada tekrar bahsedilmeyecektir. Periton içinde ilk karşımıza gelen yapı round ligaman olacaktır.karşılıklı klampler arasından kesilip bağlanır. Bir sonraki anatomik yapılar superior vezikal arter ve uterine arter olacaktır .karşılıklı klampler arasından kesilip bağlanır ve aynı şekilde kontrol edilir. Bir alt tabakada ureterler karşımıza çıkacaktır. Bu da klampler arasından kesilir ve bağlanır, frozen inceleme için parça göndrilir. Periton insizyonu üreterlerin yanından yukarı uzatılır , broad ligaman ,follop tüpleri ve over mediaşlde kalır. Over damarları klampler arasından kesilir ve dikişli olarak bağlanır. Aşağıya doğru inilerek vajen forniksi görülür. Tampon monte vajenden içeri doğru ilerletilerek forniks yukarı kaldırılır. Vajen yan kısmında lateral pediküller bu sayede dah iyi görülerek klampler arasından kesilir ve bağlanır.
Endopelvik fasya açılır ve vajen distale kadar serbest halde görülğr. Fornix transvers olarak kesilerek vajen içine girilir ve yanlardan uretraya doğru uzatılır. Dorsal venoz plexuslar dikişli olarak bağlanır ve kesilir. Kadın sistektomisinde vajen üst kısmı uretrayla beraber çıkartılır.
Kadında orthotopik mesane planlanırsa, endopelvik fasya açılmadan , uretra ile vajen arasına girilerek vajen açılmadan aradaki plan oluşturulur. Fornix açıldıktan sonra vajen le mesane arasındaki plan yaratılır. Mesane arka yüzdeki tümörlerde mesanenin bu alanda açılma ihtimaline karşı orthotopik uriner diversiyon bu nedenle çok iyi düşünülmeli ve belki de önerilmemelidir
Kaynaklar.Freiha F.: Open Bladder surgery , Vol 3 Chapter 74, pp750765, in Campbell’s Urology, 6th edition, WalshPC, Retik AB, Stamey TA, V aughan ED , Editors , WB Saunders
Walsh P, Radical prostatectomy ,Chapter 78 ,pp2865-2866 Vol 3 Chapter 74, pp750765, in Campbell’s Urology, 6th edition, WalshPC, Retik AB, Stamey TA, V aughan ED , Editors , WB Saunders
