PROF. DR. TARIK ESEN: KÜÇÜK SOLİD BÖBREK KİTLELERİNDE MİNİMAL İNVAZİV NEFRON KORUYUCU CERRAHİ: TEKNİK ÖZELLİKLER

GİRİŞ

Nefron Koruyucu Cerrahisi (NKC), sürekli genişleyen endikasyonlarla yapılmakta olan, uzun dönem onkolojik sonuçları ile radikal nefrektomiden farksız ancak total böbrek fonksiyonunun korunması açısından özellikle yüksek riskli hastalarda çok daha avantajlı ve bu nedenle ilk önerildiği zorunlu hallerin dışında bugün esasen elektif amaçlarla kullanılan çok önemli bir girişimdir. Kılavuzlar T1a hastalıkta seçkin tedavi olduğunu söylerken, T1b olgularda teknik olarak mümkünse radikal nefrektomiye yeğlenmesi gerektiği belirtilmelidir. Seçilmiş T2 olgularda dahi yeri olduğu düşünülmelidir.

Minimal invaziv tekniklerin ürolojik cerrahide daha fazla yer bulmasına paralel olarak NKC de laparoskopik ve robotik olarak yapılmaya başlanmış olsa da bazı özellikleri nedeni ile bu cerrahi hala  özellikli ve zor bir girişim olmayı sürdürmektedir. Bu zorluk ağırlıkla, çok iyi kanlanan bir organ olan böbrekte solid bir kitleyi makul bir iskemi süresi içinde ve temiz sınırlarla çıkarırken oluşan parenkimal defektin de komplikasyona yol açmayacak şekilde tamirinin sağlanması şeklinde özetlenebilir. Hangi cerrahi teknikle uygulanırsa uygulansın hiç kuşkusuz cerrah deneyiminin büyük rol oynadığı bu operasyona ait bazı püf noktaları aşağıda irdelenmiştir.

1-Tanı Aşaması: Görüntüleme, Risk Kategorizasyonu, Hastaya ait Özellikler

Sıklıkla solid/semisolid  kitle için ultason ile başlayan ve daha sonra kesitsel kontrastlı bir görüntüleme ile devam eden bu çalışmalarda ürolog, değerlendirmenin mutlak parçası olmalı, vasküler yapıyı iyi anlamalı, risk kategorizasyonunu radyolog ile birlikte yapmalıdır. Böbrekteki kitlenin lokalizasyon ve büyüklüğü sadece iskemi süresinin değil per ve postoperatif yaşanacak komplikasyonların da belirleyecisi durumundadır. Serileri birbirleri ile daha sağlıklı kıyaslamak ve öğrenme eğrisini daha objektif analiz  edebilmek amacı ile Padua, centrality-index ,nefrometri ve Zero ischemia-index (ZII-Zhongshan index)  gibi farklı skorlama-sınıflama sistemleri oluşturulmuştur. Değişik yöntemlerle ameliyat ettiğimiz toplam 145 hastanın 155 tümörüne ait ve özellikle robotik cerrahi açısından erken deneyimimizi yansıtan çalışmamızda  ortalama PADUA skorunu açık ve endoskopik olgularda sırasıyla 9 ve 7, Centrality Index i 1 ve 1,6, Nefrometri skorunu ise 8 ve 4 bulmuş  ve yüksek Padua ve nefrometri skorlarının bizim elimizde perioperatif sıkıntıları daha iyi öngördüğünü raporlamış iken son dönemde ZII-indeksinin özellikle  postoperatif parankim ve dolayısı ile ipsilateral böbrek fonksiyon kaybını daha iyi öngördüğünü düşünmekteyiz. Ancak özellikle postoperatif renal fonksiyon kaybı için en önemli gösterge hastaya ait komorbiditeler olacaktır. Bu cerrahinin yapıldığı hasta yaşı dikkate alınacak olursa ortalama eGFR nin <70 ml/dak olduğu,hipertansiyon, DM ,vasküler problemler sıklığının sırası ile % 60,% 15 ve % 10 oranında görüldüğü akılda  tutulmalıdır.Nitekim uzamış iskemi süresinde dahi hastaya kaybettirilecek böbrek fonksiyonu bir defada yaklaşık % 8 iken sadece DM ve hipertansiyon kombinasyonu ile yılda % 5 kayıp yaşanacağı unutulmamalı ve hasta bu riskleri açısından da iyi anlaşılmalı ve ameliyat sonrası için de iyi aydınlatılmalıdır.

2-Operasyon Tekniğinin Seçimi ,Sıcak İskemi, Rezeksiyon Yöntemi,Cerrahi Sınırlar, Rekonstrüksiyon

Görüntüleme bazlı evalüasyonun ve risk sınıflamasının getirdiği noktada hekim kendi deneyimi içinde hastaya hangi yöntemi daha uygun bulduğunu sunacaktır. Özellikle robotik cerrahinin metaanalizlerde  laparoskopiye sıcak iskemi süresi ve dolayısı ile rekonstrüksiyon açısından, açık cerrahiye ise ameliyat sonrası iyileşme açısından buna karşın açık cerrahinin de sıcak iskemi süresi açısından diğer tekniklere bariz üstünlükleri olduğu düşünülebilir. Yine de son karar vaka bazlı ve hastayı da karara katarak verilmelidir. NKC sırasında böbreğe yaklaşımın minimal invaziv tekniklerde sıklıkla transperitoneal olacağı, iyi seçilmiş posterior ve alt poler olgularda ise retroperitoneoskopik yaklaşımın denenebileceği vurgulanmalıdır. Özellikle posterior hiler kitleler transperitoneal yaklaşımlarda tüm böbreğin mobilizasyonunu gerektirecek iken , anterior poler kitlelerde sınırlı bir mobilizasyonla kitleye ulaşmak mümkündür. Preoperatif görüntüleme üzerinden perirenal yağ zarfının diseksiyon kabiliyetinin öngörülmesi denenmiş ancak sağlıklı olarak başarılamamıştır. Dolayısı ile bu özellik ancak ameliyat esnasında anlaşılabilecek ve cerrah buna hazırlıklı olacaktır. Zorlu bir diseksiyonun bazen tüm böbrek boyunca sürdürülmemesi ve tümörün bulunduğu bölge ile sınırlı kalması, mümkün olduğunca dekapsülasyondan kaçınılması önerilecek püf noktalarıdır.

Böbreğin iskemi toleransı ile ilgili veriler uzun süre genellikle tarihi hayvan deneyleri ve buradan hareketle transparankimal böbrek taşı cerrahisinden adapte edilmiş klinik deneyim ile sınırlı kalmış ve pedikülün arter ve ven birlikte yada sadece arterin kontrol edildiği ama böbreğin soğutulmadığı sıcak iskemi ile pedikülün kontrolu ile birlikte böbreğin buz parçaları ile soğutulup yaklaşık 10 dak bekleyerek böbrek içi ısınının metabolizmanın çok yavaşladığı 14-16 ⁰C ye düşmesinden sonra cerrahinin başlayacağı soğuk iskemi başlıkları altında irdelenmiştir .Geleneksel olarak sıcak iskemide güvenli sürenin 30 dakika, soğuk iskemide ise 120 dakika olduğu kabul edilmiştir. Bu kabulü doğuran çalışmaların pek çoğunda karşı böbrekte herhangi bir sorun yoktur, total böbrek fonksiyonu kreatinin gibi nonspesifik bir veri ile kontrol edilmiştir yada total böbrek fonksiyonunu potansiyel olarak tehdit edebilecek diabet, hipertansiyon gibi sistemik bir hastalığın etkisi de hesaba katılmamıştır. Tek böbrekli hastalar ise sıcak iskemi süresinin klinik etkisini anlamak açısından çok önemli bir model oluşturmaktadır.Thompson ve ark. bu grup hastada akut böbrek yetmezliği (ABY) gelişimi, kreatinin klirensinin 15ml/dak/m2 nin altına inmesi yada takipte “son dönem böbrek yetmezliği” (SDBY) gelişmesi kriterlerini sıcak iskemi süresi ile ilişkilendirmeye çalışmışlar ve 25 dakikayı eşik değer olarak belirlemişlerdir Ancak yazarlar sıcak iskemide geçen ilave her dakikanın yukarıda sayılan durumların gelişmesi için % 5-6 yeni risk taşıdığını ve güvenli olmak için 20 dakikanın aşılmaması gerektiğini de ilave etmişlerdir. Bu arada endoskopik cerrahi sırasında soğuk iskemi de denenmiş ancak çok pratik bir çözüm oluşturulamamıştır. Sonuç itibari ile kontrollu çalışmalarla desteklenmiş kritik bir sıcak iskemi süresi eşik değeri bilinmemektedir . Karşı böbreği normal , KBY si olmayan yada KBY riski taşımayan bir hastada çok önemli gözükmeyen iskemi süresinin bu riskleri taşıyan bir hastada kritik önem taşıyacağı bir kez daha vurgulanmalıdır. Intermittan vs kontinü klempleme nin sanıldığı gibi reperfüzyon hasarı açısından çok önemli olmayabileceği, ön-şartlandırma ile daha uzun sıcak iskemi süreleri elde edilebileceği üzerinde çalışılan noktalardır.

İskemi süresini kısa tutabilmek için dikiş,bolster ve organ torbası gibi tüm ilave yardımcılar arteryel klampajdan önce operasyon sahasına alınmalıdır. ICG tatbiki ile tümör lokalizasyonu netleştirilebilir ancak özellikle endofitik tümörlerde yada rezeksiyon derinliğinin belirlenmesi amacı ile intraooperatif ultasonografi ulaşılabilir olmalıdır. Kitle diseke edilirken üzerindeki yağın tercihen korunması, bu yağın yardımı ile gerekli traksiyonun uygulanması ,klampaj öncesi kitlenin sınırlarının gerekirse US yardımı ile koterle işaretlenmesi önemlidir. Pedikül kontrolunda sadece arterin tutulmasının fonksiyonel sonuçları iyileştirebileceği küçük bir hasta grubunda gösterilmiş, tersiyer besleyicinin kontrolu ile quasi-sıfır iskeminin sağlanmasının ama daha da önemlisi arterin erken deklampajının süreyi kısaltarak fonksiyonu korumak açısından en pratik yöntem olabileceğine işaret edilmiştir. Bu durumda parankim ve toplayıcı sistem önce devamlı transmedüller dikişlerle kontrol edilmekte, kapsüler adaptasyon ise iskemisiz yapılmaktadır. Oluşan krater bazen iki kat kapatmayı gayrı-pratik kılabilir. Bu durumda sadece parankim adaptasyonu ile yetinilmelidir. Her iki durumda da V-lock dikişler ve adapte edici hem-o-lock klipler yaygın kullanım bulmuştur. Tercihen, oluşan krater içine hemostatik bolster yerleştirilmemeli gerekirse adapte edilmiş parankim üzerine tatbik edilmelidir. Uygun olgularda sıkça gerçek sıfır iskeminin denenmesi prensip olarak bizim deneyimimizin başından itibaren sıcak baktığımız bir yaklaşım olmuş , rezeksiyon sahası kanamalarının argon lazerle azaltılarak peyderpey sürdürülmesi bizim elimizde iyi işleyen bir yöntem olarak dikkat çekmiştir. Bu esnada intraabdominal basınç kısa süreliğine 18-20 mmHg ya yükseltilebilir.  CO2 basıncının renal fonksiyonda kalıcı ilave hasar yaratacağı kanıtlanmamıştır. Airseal gibi sistemlerle basınç tüm aşamalarda sabit tutulabilir. Ancak artan deneyimin daha fazla sıcak iskemi yapmamız sonucunu getirmediği tam tersine sıcak iskemide 20 dak altında kalma becerisi arttıkça bunun çok daha sağlıklı bir enükleorezeksiyona olanak sağladığı için tercih edildiği gözlemlenmiştir. Sıklıkla arter ve veni birlikte klampe ettiğimiz ve bu amaçla snare yada bulldog klemp kullandığımız ilave edilmelidir.

Kitle rezeksiyonunun termal cihazlarla yapılması, preoperatif embolizasyon, hipotansif anestezi yada preoperatif ablasyon gibi yöntemler sıfır iskeminin daha az kanama ile yapılabilmesi için denenmiş ama yaygın uygulama alanı bulamamış girişimlerdir. Ancak kanamanın minimizasyonu KBY gelişimi açısından önem taşır. 400 ml üzeri kanamaların KBY riski eklediği bilinmelidir.

Cerrahi sınır, uygulanan rezeksiyon tekniği ile direkt  ilgili bir konu olmakla beraber NKC nin ruhunda luzumsuz parankim kaybının önlenmesinin yattığı da unutulmamalıdır. Bu nedenle poler rezeksiyon,wedge rezeksiyon,enükleorezeksiyon ve pür enükleasyon olarak sınıflanabilecek cerrahi yöntemler içinde enükleorezeksiyon ve pür enükleasyon uyguladığımız ve minimal bir cerrahi sınırı yeterli gördüğümüz vurgulanmalıdır. Çıkartılan tüm kitle üzerinden frozen section incelemesi esas olmalıdır. Ancak özellikle sıcak iskemi sırasında kitlenin dışarıya alınması ilave vakit kaybı getirdiğinden herzaman uygulanamamakta ve cerrah klinik görüşü ile yetinmektedir. Vizuel berraklık makul iskemi süresinde tamamlanmış bir enükleasyon açısından ciddi önem taşır. Bu sayede cerrah gerekli gördüğü takdirde sınırını düzeltebilme şansı bulacaktır. Rezeksiyonu frozen dan sorumlu olacak patoloğun izlemesi önemli bir görüş birliği zenginliğidir. Cerrahi sınır pozitiflikleri farkedilmişse düzeltilmeli ancak bilahere radikal nefrektomi kararına sebep olmamalıdır. <4cm tümörlerde lokal nüks ihtimali %1-3 düzeyindedir ve pozitif cerrahi sınır ile direkt korelasyonu yoktur. Enükleasyon sırasında,yada tümörün ekzofitik kısmı manipüle edilirken tümör bütünlüğü bozulabilir, kistik lezyonlarda derinlik yanlış hesaplanmış olabileceğinden kistin içine girilmiş olabilir. Bunlar onkolojik prensipler itibari ile istenmeyen uygulamalar olmakla beraber ilave tedavi adımlarına neden olmazlar.  Cerrah rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu tamamladıktan sonra, intraabdominal basıncı düşürmeli sistemik arter basıncını >100mmHg olarak tesbitledikten sonra kanamayı gözlemlemeli, ancak daha sonra yağ kapsülü adapte ederek dren yerleştirmelidir.

3- NKC de Trifecta

Çok özellikli bir girişim  olan NKC nin hem onkolojik hemde fonksiyonel olarak taşıdığı önem birkez daha vurgulanmalı ancak bu cerrahinin radikal nefrektomiye kıyasla daha fazla komplikasyon yarattığı da unutulmamalıdır.  Sıcak iskeminin <25 dak olması, komplikasyon yaşanmaması ve negatif cerrahi sınır dan oluşan trifecta da 2010-14 döneminde % 76 , 2015-2018 döneminde açık NKC için % 82 minimal invaziv NKC için ise % 81 lik oranlara ulaştığımız belirtilmelidir. Böbrek fonksiyonunun bir önemli postoperatif parametre olarak hem takibindeki heterojenite,hem de bu amaçla kullanılan yöntemlerin yetersizliği nedeni ile trifectayı genişletemediği ilginç bir not olarak düşülmelidir.  Trifecta nın sağlanamadığı olgularda sebebin ağırlıkla hangi Clavien-Dindo kategorisinde olursa olsun postoperatif komplikasyon varlığı olduğu gerçeği ışığında  daha zor ve komplike olgularda ağırlıkla açık cerrahiyi tercih ettiğimiz de vurgulanmalıdır. Bu noktada özellikle KBY si olmayan, yada KBY için risk faktörleri barındırmayan bir hastada zor ve kompleks bir tümörde, zorlu bir minimal invaziv NKC yerine hastayı minimal invaziv radikal nefrektomiden korumak üzere bugüne kadar hep öncelediğimiz açık NKC nin de ne denli gerçekçi olduğu sorgulanabilir. Sonuçta cerrahi açıdan  yüksek kompleksitede  hastalarda radikal nefrektomi daha az komplikasyonla, daha güvenli onkolojik başarı vaad edebilecek ve total böbrek fonksiyonu bu girişim nedeni ile daha kötü etkilenmeyecektir. Ancak tek böbrekli olgular, multipl/bilateral tümörü olanlar ile KBY riski taşıyan tüm hastalarda gerekirse T2 olgular da dahil olmak üzere  hangi yöntemle yapılırsa yapılsın NKC altın standartı oluşturmalı ,cerrah deneyimi yöntemi belirlemelidir. Bu deneyim sonuç olarak teknolojik gelişmelere de mutlaka açık durmalı ve hastanın morbiditesinin azaltılmasına yönelik her yenilik ile donanmaya çalışmalıdır. Yine bu deneyim dürüst olabilmeli ve hangi durumda hastaya en iyi biçimde yansıyabileceği konusunda kendisine yardım edebilecek objektif tüm parametrelerden faydalanmayı bilmelidir.

Referanslar

1. Simmons M, Schreiber MJ, Gill IS. Surgical renal ischemia: a contemporary overview. J Urol 2008; 180: 19-30
2. Huang,CW,Levey,AS,Serin AM et al:Chronic kidney disease after nephrectomy in patients eith renal cortical tumors. A retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006, 7:735-740
3. Van Poppel H,da Pazzo,L,Albrecht W. Et al: A prospective randomize EORTC Intergroup Phase 3 study comparing of oncologic outcome of elective nephron sparing surgery for low stage renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011 Apr;59(4):543-52.
4. Laven BA, Orvieto MA, Chuang MS, et al. Renal tolerance to prolonged warm ischemia time in a laparoscopic versus open surgery porcine model. J Urol 2004; 172: 2471-2474
5. Baldwin DD, Maynes LJ, Berger KA, et al. Laparoscopic warm renal ischemia in the solitary porcine kidney model. Urology 2004; 64: 592-597
6. Godoy G, Rahanathan V, Kanofsky JA, et al. Effect of warm ischemia time during lap. partial nephrectomy on early postoperative GFR. J Urol 2009; 181: 2438-2445
7. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich BC, Fergany A, Frank I, Gill IS, Blute ML, Campbell SC. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol 2010; 58: 340-345
8. Thompson RH, Frank I, Lohse CM, et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol 2007; 177: 471-476
9. Becker F, van Poppel H, Hakenberg OW, et al. Assessing the impact of ischemia time during partial nephrectomy. Eur Urol 2009; 56: 625-635
10. Esen T: Editorial Comment on: Assessing the impact of ischemia time during partial nephrectomy. Eur Urol 2009; 56: 625-635
11. Nguyen MM, Gill IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2008; 179: 627-632
12. Gong EM, Zorn KC, Orvieto MA, et al. Artery-only occlusion may provide superior renal preservation during laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2008; 72: 843-846
13. Ficarra V, Novara G, Secco S, et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumors in patients whı are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol 2009; 56: 786-793
14. Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, Park CH, Gill IS. Kidney tumor location measurement using the C index method. J Urol 2010; 183: 1708-1713
15. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized sysytem for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009; 182: 844-8
16. Minervini, A.,Ficarra V, Rocco F Aet al. Simple enucleation is equivalent to traditional partial nephrectomy for RCC J Urol 2011 May;185(5):1604-10
17. B. Ljungberg , L. Albiges, K. Bensalah et al: EAU Guidelines for Renal Cell Carcinoma
18. Acar O.,Işık EÖ, Mut,T et al.: Comparison of the trifecta outcomes of robotic and open nephron sparing surgeries performed in the robotic era of a single institution
19. Li Y.,Zhou,L.,Bian,T. et al :The zorı ischemia index.A novel criterion for predicting complexity and outcomes of off clamp partial nephrectomy. World J Urol 2017, 35: 1095-1102
20. Esen, T.,Acar, O.,Musaoglu, A; et al. Morphometric profile of the localised renal tumors managed either by open or robot-assisted nephron-sparing surgery: the impact of scoring systems on the decision making process BMC UROLOGY 2013  13: 63
21. Aboumarzouk OM, Stein RJ, Eyraud R, et al: Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2012 Dec;62(6):1023-33.