Endoskopik cihazların incelmesi yanında dayanıklılığının ve defleksiyon özelliklerinin arttırılmış olması, kullanılan yardımcı malzemelerin çeşitliliğinde ve kalitelerindeki artış, video görüntüleme, lazer teknolojisi ve irrigasyon sistemlerindeki gelişmeler günümüzde üreterorenoskopi ile uygulanan retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) endikasyonlarını oldukça genişletmiştir.
Kullanımda olan fleksıbl üreterorenoskoplar temel olarak fiberoptik (konvansiyonel) ve dijital diye ikiye ayrılmaktadır. 1980’li yıllarda fiberoptik olarak başlayan cihazlar 2000’li yıllardan itibaren dijital teknolojinin kullanımı ile bal peteği görünümünden rijid optik cihazların kalitesindeki görünüme kavuşmuştur. Genel olarak ışık iletimi ve görüntü elde etme yönünden teknik farklılıkları vardır. Cihazın ucundaki CCD ya da CMOS çipler nedeniyle çok net görüntü alınabilen dijital üreterorenoskopların manevra kabiliyetleri de fiberoptiklere göre daha iyidir ancak henüz cihaz çaplarının fiberoptiklere göre daha kalın olması kullanım sırasında irrigasyon ve intrarenal basınç artışı yönünden dezavantaj oluşturabilmektedir.
Normalde 0-15mmHg aralığında olan intrarenal basınç 30mmHg yı geçtiğinde pyelovenöz ve pyelosinüs geri akıma neden olmaktadır. Bu da postop ağrı skorlarında yükselmeye neden olabildiği gibi retrograd cerrahi sırasında intrarenal basıncın nadiren bile olsa anlık 400mmHg üzeri değerlere çıkabildiği gösterildiğinden özellikle enfeksiyon yönünden riskli hasta gruplarında dikkatli olmayı gerektirir.
Üreter ulaşım kılıfları (access sheath) intrarenal basınçları düşük seviyelerde tutması yanında taş fragmanları çıkarılırken üreter duvarını koruması nedeniyle de tercih edilebilmektedir. Net olarak gösterilememiş olsa da üreter duvarında iskemi ve buna bağlı striktür oluşumları riskinden bahsedilmekle birlikte bu tür cerrahiye giren hastalarda doğrudan bu ulaşım kılıflarına bağlı olmayabilen minör ya da majör duvar hasarlanmaları, avülziyon gibi komplikasyonların olabildiği de bildirilmektedir. Ulaşım kılıflarının proksimal üreter seviyesine kadar ilerletilmesi, üreter duvarının daha zayıf olduğu proksimal üreterde ve üreteropelvik bileşke içinde kullanılmaması daha güvenlidir. Traxer ve ark. 12/14F ulaşım kılıfının kullanıldığı 359 ardışık hastada %46,5 üreter duvarında hasarlanma (%13,3’ü mukozayı aşan) görüldüğünü, önceden DJ stenti olan olgularda ciddi yaralanma oranının yedi kat az olduğunu bildirmişlerdir. Üreter ulaşım kılıfı kullanılan hastalarda operasyon sonu tüm üreterin vizüel kontrolü, varsa önemli bir abrazyonun mutlaka farkına varılması tedavi ve sürecinin doğru planlanabilmesi için önemlidir. Yaralanma çok majör olmadığı sürece kısa süre DJ kateter kullanımı yeterli olmaktadır. Daha ciddi durumlarda ilave olarak birkaç gün üretral kateter kulanımı da gerekebilmektedir. Her ne kadar bu ulaşım kılıflarının kullanımına bağlı olası komplikasyonlardan bahsedilse de uygun çaptakilerin doğru şekilde kullanımının genellikle emniyetli olduğu kabul edilmektedir.
Toplayıcı sistem anatomisi, taşların büyüklüğü, yeri, sayısı, kompozisyonu (biliniyorsa), cerrahın deneyimi uygulanacak retrograd cerrahinin tekniğini belirlemektedir. Bazen sadece iki-üç hafta süreyle DJ kateter yerleştirerek beklemek yapılacak operasyonu çok daha kolay hale getirmektedir.
Retrograd cerrahi ameliyat süresi uzadığında (özellikle kompleks ve irice taşlara uygulandığında) kanama, üreteral lezyonlar, sepsis gibi komplikasyonlarla karşılaşma ihtimali artmaktadır. Preop idrar tetkikinde enfeksiyon saptanırsa uygun antibiyotik ile tedavi edilmesi, mümkün olamıyorsa en az iki günlük uygun antibiyotik baskısı ile operasyona hazırlanması önerilmektedir.
Lazer litotripsi
İntrakorporyal litotripside yaklaşık 30 yıldır kullanılmakta olan Holmiyum YAG lazerin etkinliği lazer enerjisini “kesikli dalga” olarak (pulse) vermesinden kaynaklanmaktadır. Bu şekilde elde edilen çarpma etkisi ile bütün taş türleri etkin bir şekilde kırılmaktadır. Bu cihazların kullanımında uzun yıllardır ayarlanabilen iki önemli parametre “pulse enerjisi” ve “pulse frekansı” iken son yıllarda “pulse uzunluğu (veya “pulse süresi” ya da “pulse genişliği”) da devreye girmiş, böylece ufalama (dusting), fragmante etme ya da popcorn etki olarak tanımlanan taş kırma modlarının daha etkin ayarlanabilmesi mümkün hale gelmiş, ayrıca fiber uçlarında oluşan hasar ve taşın kırılırken ki geri sıçraması da azaltılabilmiştir. Standart Holmiyum YAG lazerler kısa pulse uzunluğu ile sabit bir şekilde çalışırken yeni lazerlerde bu süre150-1500 mikrosaniye aralığında ayarlanabilmektedir. Pulse süresinin uzun ya da kısa olmasından etkilendiği söylenen ablatif etki ve taşın geri sıçraması konusunda farklı çalışmalarda zıt yorumlar bildirilmekle birlikte uzun pulse süresi ile daha etkin “dusting” yapmanın mümkün olduğu görüşü hakimdir.
Ufalama (dusting): Düşük enerji/Yüksek frekans gerekir. 0,2-0,3J ve 40-70Hz ayarlarında etkin bir şekilde uygulanabilmektedir. Taşları toz haline getirmektedir. Basket, üreter ulaşım kılıfı, DJ kateter kullanımına gerek olmayabilmektedir. Operasyon süresi daha kısadır. Asistan ihtiyacı daha azdır. Daha güçlü (pahalı) lazer cihazları gerektirir. Çok sert taşlarda uygun olmayabilir. Bu taş tozu tamamen dökülmezse sonrasında taş nükslerini kolaylaştırabilir.
Fragmantasyon: Yüksek enerji/Düşük frekans gerekir. 0,8-1,0J ve 6-10Hz gibi ayarlar etkindir. Çok güçlü olmayan lazerlerle de uygulanabilir. Operasyon sırasında taşların tamamen temizlenmesi mümkün olabilir. Sert taşlar için uygundur. Operasyon süresi daha uzundur. Yardımcı sarf malzemeleri (değişik basket kateterleri, üreter ulaşım kılıfı, DJ kateter vb.) ve iyi bir asistan gerektirir.
Popcorn uygulama: Yüksekçe enerji/Yüksek frekans gerekir. 0,5J ve 70-80Hz ayarlar etkindir. Kaliks içindeki taşlar için uygulanabilir. Küçük alanlarda uygulandığında taş kırma etkinliği daha artar.
Taşlar kırılırken küçüldüğünde geri sıçrama ihtimali gittikçe artmaktadır.
Böbrek içinde taş kırmaya başlamadan önce varsa bütün çıkma ihtimali olan küçük taşların önceden çıkarılması taşların temizlenme işleminin daha kontrollü olmasını sağlar.
İntrarenal uygulamalarda 200mikron fiberlerin kullanımı 365mikron fiberlere göre üreteroskop defleksiyonunda daha az kısıtlılığa neden olacaktır.
Traxer ve ark. lazer fiberlerini kaplayan plastik kılıfın soyulmasının lazerin etkinliğini azalttığını öne sürmüşlerdir.
Düşük güçlü lazer cihazları taş sert olsa da fragmantasyon imkanı vermektedir. Ancak ayar seçenekleri oldukça kısıtlıdır.
Lazerle taş kırmayı kullanırken dokuya termal etkileri azaltmak için uzun sürelerle aralıksız şutlanmamalı, ısının aşırı artışına engel olmak için sürekli irrigasyon ihmal edilmemelidir.
Holmiyum lazer litotripsi sırasında cerrahın güvenliği açısından ciddi bir risk oluşturmamaktadır. Ancak fiberin dış kısmında kırılma veya fiber dışarıda iken ateşlenmesi halinde gözlerin çok yakın olması (0-5cm), lazerin güçlü konumda ayarlı olması, herhangi bir gözlük kullanılmıyor olması (sıradan bir gözlük bile yeterli) kornea yaralanmalarına neden olabilir.
Holmiyum lazer litotripsi ile son yıllarda geliştirilen farklı bir teknoloji ile taş kırmanın daha etkin yapılabildiği ileri sürülmektedir. Moses teknoloji olarak isimlendirilen uygulamada taşa 1-2mm mesafeden ateşlenen lazer enerjisinin ilk kısmı önündeki irrigasyon sıvısında hava kabarcığı oluşturmakta, hemen arkasından hızlıca gelen diğer enerji dalgası bu hava kabarcığının içinden geçerek taşa ulaşmaktadır. Bu sayede taş daha etkin kırılırken taşın geriye doğru sıçramasının da en aza indiği iddia edilmektedir.
Deneyimli ellerde bile fragmantasyon/ekstraksiyon uygulanan hastaların kontrol bilgisayarlı tomografilerindeki taşsızlık oranının ancak %55-60’lara ulaşabildiği, iki farklı tedavi grubu karşılaştırıldığında ise, operasyon sonrası 30 gün içinde acil servise başvuru oranlarının “dusting” hastalarında %30, “fragmantasyon” hastalarında ise %3 olarak bildirilmiştir.
Alt kaliks taşlarında taşın basket kateter yardımı ile üst kalisiyel sisteme aktarılarak burada kırılması gerekebilir. Böylece hem çalışma kanalından lazer fiberini ilerletmeye çalışırken oluşabilecek cihaz hasarlarının hem de içindeki fibere bağlı üreteroskop defleksiyonundaki kısıtlanmanın dezavantajları ortadan kaldırılmış olur. Nadiren de olsa alt kalisiyel sistem içinde yerleşmiş ancak buradan çıkarılamayan, bulunduğu yerde kırılması ya da en azından küçültülmesi planlanan taşlarda top uçlu lazer fiberlerinin kullanımı veya taşa ulaşılamasa bile temassız taş kırma (popcorn) tekniklerinin kullanılabileceği uygulamalar gerekebilir.
Retrograd intrarenal cerrahi pediatrik olgularda, soliter böbrekte, gebelikte, kanama diyatezi olan hastalarda da emniyetle uygulanabilmekte taş dışında intrarenal striktürler ile seçilmiş olgularda üst trakt tümörlerinin nefron koruyucu tedavilerinde de emniyetle kullanılmaktadır.
Okunması önerilen makaleler:
Traxer O, Thomas A: Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 2013;189(2):580.
Aldoukhi AH, Roberts WW, et al.: Holmium laser lithotripsy in the new stone age: Dust or bust? Front. Surg. 2017; 4:57.
Matlaga BR, Chew B, et al.: Ureteroscopic laser lithotripsy: A review of dusting vs fragmentation with extraction. J Endourol 2018; 32(1):1.
Doizi S, Traxer O: Flexible ureteroscopy: technique, tips and tricks. Urolithiasis 2018; 46:47.
Kronenberg P, Somani B: Advances in lasers for the treatment of stones – a systematic review. Current Urology Reports 2018; 19:45.
