Selim prostat büyümesine bağlı mesane çıkımı obstrüksiyonunun tedavisinde, transüretral prostat rezeksiyonunun(TURP) “altın standart yöntem” olarak kabulü, çeşitli dalga boylarındaki ve güçteki lazerlerin daha az morbiditeye sebep olacak şekilde benzer sonuçlar sağlaması nedeni ile tartışılır hale gelmiştir. Yaklaşık 20 yıllık bir süreçte “potassium titanyl phosphate 532”(KTP 532) ile başlayan ve lazerleri tekrar popüler kılan gelişmeler sonucunda, artık prostatın büyüklüğü de lazerler açısından bir engel teşkil etmemektedir. Buna paralel olarak TURP’nun morbidite ve mortalitesini azaltmaya yönelik çabalar, monopolar TURP’na göre daha avantajlı ve güvenilir olan bipolar ve plazmakinetik rezeksiyonu kullanıma sokmuştur. Serum fizyolojik kullanımı TUR sendromu riskini azaltsa da, özellikle rezektoskop şaftının dönen elektrot olarak kullanıldığı sistemlerde, üretra içerisindeki ısının aşırı yükselmesi üretra darlığı riskini arttırmaktadır. Prostat volümü arttıkça (>80 ml) ve antikoagulan ve/veya antiagregan kulanımı zorunlu olan hastalarda TURP’nun morbiditesi artmaktadır.
Başlangıçta 80 watt güçte kullanılan ve sadece vaporizasyona dayalı bir teknikle uygulanan KTP 532, kısa dönemde başarılı sonuçlar vermiştir. Bununla birlikte fiberlerin dayanıklılık sorunu ve orta ve uzun dönemde yeniden operasyon oranlarının yüksekliği, daha yüksek güçte lazerlerin kullanımını devreye sokmuştur. Öncelikle “High power system” adı verilen 120 watt KTP 532 de, yandan atışlı fiberlerin dayanıklılık sorunu devam etmekteydi. Günümüzde KTP 532 gücü 180 watt’a yükselirken, kendinden su soğutmalı “Moxy fiber” ile dayanıklılık arttırılmıştır(1).
KTP 532 ile yeniden popularize olan lazerle prostatik obstrüksiyon tedavisi, diğer lazerlerin de kullanılmaya başlanması ile ürolojik cerrahinin standartları arasında girmiştir. Holmium, thulium ve diode lazerler bunlar arasında sayılabilir. Ortak paydaları lazer olsa da, dalga boylarının ve güçlerinin farklı oluşu kullanım teknikleri, komplikasyonları ve sonuçları açısından da farklılıklara sebep olmaktadır. Prostat volümü arttıkça vaporizasyon yetersiz kalmakta, vaporezeksiyon veya enükleasyon gibi daha çok doku çıkaran tekniklere yönelinmesini zorunlu kılmaktadır(Şekil 1). Günümüzde XPS 180 watt KTP 532 çoğunlukla vaporizasyon amaçlı kullanılsa da, tüm lazerlerle enükleasyon yapılabileceği gösterilmiştir.
Enükleasyon açısından en avantajlı dalga boyu holmium lazerdedir. Penetrasyon derinliğinin azlığı, kapsüle yakın çalışmayı kolaylaştırmaktadır. Enükleasyon, ikinci aşamada morselasyon gerektirir. Bu daha geniş çaplı enstrüman kullanılması demektir. Genellikle 23 fr lazer sistoskopunun, üretra darlığı açısından avantaj kabul edilen çapı bu nedenle avantajını yitirmektedir. Ayrıca enükleasyon ve morselasyon öğrenme eğrisi uzundur. Thulium ve diode 980 lazerler vaporezeksiyon ve enükleasyonda başarı ile uygulanmışlardır. Bununla birlikte penetrasyon derinliği yüksek olan diode 980 ile kapsüle yakın çalışırken çok dikkatli olunmalıdır. Zira perforasyon riski yüksektir. Japonya’da yapılan bir hayvan çalışmasında kapsüle yakın enükleasyonun taşıdığı riskler ortaya konmuştur. Yine aynı çalışmada vaporizasyon etkinliği açısından ideal gücün diode 980 için 250 watt olduğu gösterilmiştir(2). Biz de klinik pratiğimizde 250 watt diode lazer kullanmaktayız. Yöntem olarak diode 980 vaporezeksiyon yöntemini daha az riskli ve çok etkili bir yöntem olarak bulduğumuzu söyleyebiliriz. Morselasyona gerek kalmayacak şekilde küçük parçalar halinde kesmeden önce, enükleasyona benzer şekilde lobları kesiyoruz. Diode 980’I(Evolve Laser, Biolitec AG, Germany) twister fiber ile birlikte kullanıyoruz(şekil 2). Twister fiber kompakt bir fiberdir. Ucunda 70 derecelik bir açısı vardır . dokuya temas ederek kullanılabilmesi ona büyük bir avantaj sağlamaktadır. Yansıyan ışınlara dayanıklıdır. Anabilim dalımızda yapılan bir çalışmada 150 watt ve 250 watt ile vaporezeksiyon yapılan hastalar karşılaştırılmışlardır(3). Yüksek güç daha etkindir ve irritatif semptomlar daha az görülmektedir.
Günümüzde antikoagulan kullanmakta olan selim prostat büyümesi(BPE) hastalarının sayısı oldukça fazladır. Bu nedenle bu hastalarda lazer kullanımı önemli bir avantaj teşkil eder. Her ne kadar lazerler dalga boyu ayırt edilmeksizin BPE de güvenle kullanılabileceği bildirilse de, hemostatik özellikleri farklıdır(4). Gerçek hemostaz sağlayan lazer diode 980 nm dalga boyudur. Bu çeşitli çalışmalarda gösterildiği gibi bizim klinik pratiğimizde de gözlemlediğimiz bir durumdur. Antikoagulanı kesemeyen hastalarda güvenle yapılabilir.
Lazerler prostat cerrahisinde yerlerini sağlamlaştırmışlardır. Her ürolog prostat tedavisine uygun bir lazere sahip olmayabilir. Lazer alma olanağı olanların, hangi cihazı almaları gerektiğine karar vermeleri açısından bazı önemli noktaları gözönünde bulundurmaları gerekir. Herşeyden once iyi bir TURP eğitimi almış olmaları şarttır. Hasta sayısı çok olmayan ürologlar vaporizasyon gibi öğrenme eğrisi nisbeten kısa yöntemlerde kullanılan ve penetrasyonu daha düşük cihazları tercih edebilirler. Penetrasyon azlığı daha yüzeyel koagulasyon ve daha çok kanama riskini de birlikte taşır. Büyük prostatlar için vaporizasyonun yeterli olmayacağı ve doku çıkarmanın gerekliliği göz önüne alınırsa, iyi bir enükleasyon en iyi sonuçları verecektir. Burada öğrenme eğrisi gözönünde tutulmalıdır(5). XPS 180 watt KTP 532 lazer ile vaporizasyon yapılan >80 ml prostat volümü olan 741 hastadan %8.4 ünde peroperatif TURP’na dönmek gerektiği bildirilmiştir(6).
Lazeri sadece yüksek riskli hastalar ile antikoagulan kullanma zorunluluğu olanlarda kullanma amacı ile alacaklar diode 980 lazeri de göz önünde tutmalıdır. Günümüzde biz diode 980 lazeri daha çok yüksek volümlü(>80-100 ml) prostatı olan, antikoagulan/antiagregan ilaçları kesemeyecek olan hastalar, kanamanın yüksek kardiovasküler risk taşıdığı hastalar, kısa süreli yatış ve kateterizasyon gerektiren durumlarda kullanmaktayız. Ayrıca genel anestezi alamayan hastalarda lokal anestezi ile uygulanabilir. Prostat kanserinde antiandrojen tedaviyle obstrüksiyonu düzelmeyen hastalarda lazerler obstrüksiyonu gidermek için kullanılabilir.
Lazerler güçlü silahlardır ve deneyimsiz ellerde ciddi komplikasyonlara yol açabilirler. En can sıkıcı komplikasyonlardan biri kalıcı inkontinanstır. Literatürde bilateral üreteral obstrüksiyon , hidroüreteronefroz ve renal yetmezlik, prostato-simfiseal fistül, rektal perforasyon ve buna bağlı ölümler bildirilmiştir(7,8).
Lazerde kendi kendine öğrenmeye çalışmak, bu komplikasyonların olasılığını arttırır. O nedenle eğitim veren kliniklerde, lazer mevcut ise eğitimin bir parçası olmalıdır.
1-Bachmann A, Muir GH, Collins EJ et al: 180-W XPS GreenLight laser therapy for benign prostate hyperplasia: early safety, efficacy, and perioperative outcome after 201 procedures. Eur Urol. 2012 Mar;61(3):600-7
2- Takada J, Honda N, Hazama H, Awazu K. Ex vivo efficacy evaluation of laser vaporization for treatment of benign prostatic hyperplasia using a 300-W high-power laser diode with a wavelength of 980 nm. Laser Ther 2014;23:165-172.
3- Erol A, Keskin SK, Başok EK, Dönmezer S. Diode 980 nm Laser Vaporesection of the Prostate: A Comparison of 150 to 250 Watt, J Urol Surg 2018;5(2):83-87
4- Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, Müller G, Rieken M, Bonkat G, Gasser TC, Reich O, Bachmann A. Prospective single-centre comparison of 120-W diode-pumped solid-state high-intensity system laser vaporization of the prostate and 200-W high-intensive diode-laser ablation of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2009 Sep;104(6):820-5
5- Brunckhorst O, Ahmed K, Nehikhare O, Marra G, Challacombe B, Popert R: Evaluation of the Learning Curve for Holmium Laser Enucleation of the Prostate Using Multiple Outcome Measures. Urology. 2015 Oct;86(4):824-9
6-Hueber PA, Bienz MN, Valdivieso R, Lavigueur-Blouin H, Misrai V, Rutman M, Te AE, Chughtai B, Barber NJ, Emara AM, Munver R, Trinh QD, Zorn KC: Photoselective Vaporization of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia Using the 180 Watt System: Multicenter Study of the Impact of Prostate Size on Safety and Outcomes. J Urol 2015 Aug;194(2):462-9.
7- Sanchez A, Rodríguez D, Cheng JS, McGovern FJ, Tabatabaei S.: Prostato-symphyseal fistula after photoselective vaporization of the prostate: case series and literature review of a rare complication. Urology.2015 Jan;85(1):172-7.
8- Fardoun T, Mathieu R, Vincendeau S, Della Negra E, Corbel L, Couapel JP, Manunta A, Bensalah K, Verhoest G: [Risk of rectal perforation during intention to treat laser photovaporization of prostate with transrectal ultrasound guidance: a report of 4 cases. Prog Urol.2015 Feb;25(2):101-6
Şekil 1: BPE tedavisinde kullanılan lazer tipleri, dalga boyları ve prostat volümü arttıkça tercih edilen yöntemler
Şekil 1: BPE tedavisinde kullanılan lazer tipleri, dalga boyları ve prostat volümü arttıkça tercih edilen yöntemler
Prof. Dr. Ali Erol
BAU Medical Park Göztepe
