Nörojen mesane olgusunda Pudendal Nöromodülasyon

Yaklaşık 20 yıldır, tethred kord  sendromuna bağlı kronik non-obstrüktif idrar retansiyonu nedeniyle TAK (6-7 kere/gün) uygulayan 38 yaşındaki kadın hastanın, buna bağlı klinik anlamlı tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu ve akut pyelonefrit atakları söz konusu idi. Bu veriler ışığında, hastamıza ciddi sakral kemik anomalisi nedeniyle sadece sağ S3 bölgesine 2017 yılında Dr. Rahmi Onur tarafından sakral nöromodülasyon (SNM) uygulanmıştı (Resim-1). Ortalama 2.2-2.8 Volt devamlı elektrik uyaranı ile SNM sonrasında ilk 3-4 ay süresinde hafif idrar hissi ile mesanesinin 1/3 bölümünü boşaltan hastada, TAK ile 400-600 cc ve bazen 900 ml rezidüel idrar kalabiliyordu. Tekrarlayan idrar yolu infeksiyon atakları 2-3 haftada bire gerilemişti. Ancak 4. aydan itibaren yeterli faydayı sağlayamadığı için yeniden 5-6 kere/gün TAK uygulamasına geçmişti.

Resim-1: Sakral kemiğin 3 boyutlu basılmış görüntüsü

Yeterli olmayan ya da faydasız SNM sonrasında hastaya Pudendal Sinir Nöromodülasyonu (PN) olanağı hakkında bilgi verildi. Şubat 2019 yılında hastamıza Dr. Tibet Erdoğru tarafından uygulanan Laparoskopik Pudendal Sinir cerrahisi deneyimi ve yaklaşımı ile (Kaynak:1 ve 2) sol pudendal sinir üzerine direkt yerleştirilen elektrod ile PN’a başlandı (Laparoskopik Selektif Pudendal Nöromodülasyon : LASE/PN) selektif pudendal sinir nöromodülasyonu 0.3 Volt ile devamlı sinir uyarımı ile sağlandı (Resim-2). Ameliyat süresi 55 dakika olarak gerçekleştir postoperatif 6. saatte hasta mobilize edildi ve oral alımı başladı.

Resim-2: Sol sakrospinöz ligament altında lokalize edilen (10x magnifikasyon) sol pudendal sinir üzerine direkt yerleştirilen elektrod görüntüsü

Hastamızın 12 saat sonra sondası alındıktan sonra 8. saatte hiçbir abdominal basınç oluşumuna gerek olmaksızın, 680 ml spontan idrarı normal idrar hissi ile gerçekleştirdi. Hastanın TAK ile ölçülen rezidüel idrar miktarı 30 ml civarında idi. Hasta postoperatif 1. gün hastaneden çıkartıldı ve günlük işeme çizelgesi ve aralıklı TAK ile işenen idrar miktarı ve rezidüel idrar miktarı ölçümü ile takip edildi.

Postoperatif 6. ay kontrolü ile LASE/PN öncesindeki verileri tabloda sunulmuştur.

Tablo: Fonksiyonel Sonuçlar / Orta Dönem (Postoperatif 6. ay)

Sakral sinir kökleri S2-S4 den köken alan pudendal sinir 3 dala ayrılı: inferior rektal, perineal ve dorsal (klitoral ya da penil) sinirler. Anal, üretral ve penil-klitoral kas yapılarına somatik afferent, motor  ve postsinaptik sempatik innervasyonları iletmektedir. Afferent sinir liflerin sakral köklerdeki ağrılığı S2 %61, S3 %36 oranında yer almaktadır. Pudendal sinir ayrıca mesane fonksiyon regülasyonunda da önemli bir etkinliğe sahiptir. Sözü edilen bu yoğun afferent innervasyon varlığı nedeniyle, mesane disfonksiyonları olarak sıralanabilecek urgency-frequency sendromu, aşırı aktif mesane, non-obstrüktif idrar retansiyonu gibi durumlar yanında, ağrılı mesane sendromu, kronik pelvik ağrı (pudendal nöraljiye bağlı) ve hatta fekal inkontinans ve kronik genital uyarılma sendromlarında pudendal nöromodülasyon oldukça dikkat çekici bir tedavi olanağı olarak kabul edilmeye başlanmıştır.

Bu olgumuzda da, laparoskopik yöntemle ilk kez pudendal sinir üzerine direkt olarak uygulanan elektrod ile gerçekleştirilen selektif nöromodülasyon tedavisi istenilen mesane fonksiyonu elde edilmiştir.

Transgluteal ya da Transischial olarak uygulanan pudendal nöromodülasyondaki en önemli sorun elektrodun kör uygulama ile uyarı yoluyla yerinin belirlenmesi ve öğrenilmesinin ve uygulanmasının zorluğudur. Temel laparoskopik cerrahi deneyimi olan bir cerrah tarif ettiğimi laparoskopik cerrahi yaklaşımı ile pudendal sinir üzerine elektrodu kısa bir cerrahi ile uygulayabilmektedir. İlk adımda bu yaklaşım zor gelebilir ancak zor değildir sadece anatomik nirengi noktalarına hakim olunmadığından zor gelmektedir.

Göteborg’da 49.su düzenlenen ICS 2019 Kongresinde başarılı şekilde sunulan videomuz oldukça ciddi beğeni aldı ve bu teknikle elde edilen sonuçlar takdir topladı. 

Laparoskopi selektif pudendal sinir nöromodülasyonu, bu yöntem ile gelecekte nöroürolojide oldukça etkin tedavi sonuçları ile hızla uygulama alanı bulacağına inanıyoruz.