Laparoskopik nefrektomi, Üroloji pratiğinde en sık yapılan operasyonlardan birisidir. Acıbadem Taksim Hastanesi’nde 5-6 Nisan 2019 tarihinde yapılan zor vakalarda ileri laparoskopik ve robotik cerrahi – Extreme 2019 toplantısında gerçekleştirdiğim parsiyel nefrektomi sırasında; pedikul diseksiyonunda zorlandığım durumlarda kullandığım, böbreğin alt polünün daha fazla mobilizasyonunu amaçlayan cerrahi tekniği göstermiştim. Bu teknik konusunda toplantı sonrasında aldığım geri bildirimler sonucunda bu tekniği hatırlatmayı düşündüm.
Laparoskopik nefrektomi operasyonunun en önemli kısmı böbreğin alt polü serbestleştirildikten ve eleve edildikten sonra pedikül diseksiyonudur. Aynı zamanda laparoskopik nefrektominin en zor basamağı olan operasyonun bu kısmında; böbreğin alt polünün yeterince mobilize edilememesi ve superiora doğru eleve edilememesi, özellikle böbreğin superior ve posteriorunda yer alan renal arterin saptanmasında probleme neden olmaktadır. Ayrıca pedikul etrafındaki sınırlı alandaki diseksiyonlar, o bölgenin kanlanması oldukça fazla olduğu için düşük debili kanamalara neden olabilmektedir.
Bu sınırlı alanda genel olarak Psoas Major kası üzerindeki alanda pedikül diseksiyonu yapılmaktadır. Laparoskopik nefrektominin bu aşamasında çalışılan alanı genişletebilmek icin bizim başvurduğumuz yöntem, dar alanda çalıştığımızı hissettiğimiz anda böbreğin posteriorundaki oluşumların (perirenal yağ dokusu, Gerota fasyası ve pararenal yağ dokusu) Kuadratus Lumborum kası üzerindeki avaskülar plan kullanılarak boşaltılmasıdır (Şekil 1). Böbreğin posteriorundaki bu dokular pedikülün arkasından boşaltıldığında böbreğin alt polü çok daha iyi eleve edilebilecek ve renal arterin lokalizasyonu pulsasyonundan da faydalanılarak çok daha iyi ortaya konulacaktır (Şekil 2). Ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta peri ve pararenal yağ dokularının mümkün olduğu kadar posteriordan (batın arka duvarından) itibaren insize edilip aşağı düşürülmesi gerekliliğidir. Aksi takdirde daha anteriordan yapılan bir diseksiyonunda böbreğin arkasında kalan dokular böbreği aşağı doğru çekeceği için alt polün yeterince mobilizayonuna engel olabilir. Ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta, böbreğin superiorda batın duvarına asılı kalmasını sağlayacak kadar bir kısmin diseke edilmemesi gerektiğidir. Aksi takdirde, böbrek anteriora doğru düşerek diseksiyonu zorlaştırabilir. Umarım bu teknik sizlere faydalı olur.
