Her ne kadar üroloji pratiğinin en eski ve en sık uygulanan ameliyatlarından biri olsa da, bugün hala varikoselektomi operasyonuna ilişkin tartışmalar güncelliğini korumaktadır. Amerikan Reprodüktif Sağlık Derneklerinin son yayınladıkları komite raporuna göre aşağıdaki kriterlerin tamamına sahip olan varikosel hastalarına varikoselektomi ameliyatı uygulanmalıdır (1):
- Varicosel fizik muayene ile skrotumda palpe edilebilir olmalıdır
- Çiftin infertilite problemi olmalıdır
- Kadın partnerin fertilite problemi olmamalıdır (potansiyel olarak tedavi edilebilir bir infertilite problemi olabilir)
- Erkek partnerde anormal sperm parametreleri olmalıdır
Fizik muayene ile saptanamayan ve ancak ultrason ile tespit edilebilen “subklinik” varikoselin tedavisinin sperm parametreleri üzerinde olumlu etkisi tam olarak ortaya konulamamıştır. Bu nedenle infertilite problemi yaşayan erkeklerin rutin olarak skrotal Doppler ultrason ile değerlendirilmesinin klinik bir anlamı bulunmadığı ileri sürülmektedir. Fakat bu önerilere rağmen infertilite ile uğraşan bir çok uzman, 2.5–3.0 mm çapa ulaşmış spermatik venlerin ultrason ile tespitinin klinik açıdan anlamlı varikosele işaret ettiğine dair fikir birliği içindedir (2). Bu nedenle skrotal Doppler ultrason hala biz üroloji uzmanlarının en sık başvurduğu görüntüleme yöntemleri arasındaki yerini korumaktadır .
Günümüzde yardımcı üreme teknikleri alanında kaydedilen gelişmeler varikosel nedeniyle infertilite problem yaşayan çiftlerin büyük çoğunluğunun çocuk sahibi olmalarına olanak vermektedir. Ancak varikosel nedeniyle infertilite problemi yaşayan erkek hastalar, kendilerine uygulanacak tüp bebek tedavilerinin altta yatan damarsal patolojiyi iyileştirmeyeceği konusunda bilgilendirilmeli ve varikosel nedeniyle testislerinde ortaya çıkan fonksiyon kaybının giderek ilerleyebileceği konusunda uyarılmalıdır. Uzman kişilerce yapılacak varikoselektomi ameliyatı, varikosele bağlı infertilite problemi yaşayan erkeklerin %80’inde semen parametrelerinde iyileşme, %40’ında ise spontan gebelik ile sonuçlanmaktadır (3). Ancak varikoselektomi sonrasında hastaların %60 kadarının çocuk sahibi olmak için yine de yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç duymaları, bu ameliyatın tüp bebek tedavisi öncesinde ne kadar gerekli olduğu sorusunu öne çıkarır. Son yıllarda ortaya konan veriler varikosel ameliyatı sonrası iyileşen testis dokusu ve düzelen sperm parametrelerinin, infertilite problemi yaşayan çiftlerin çocuk sahibi olmak için uygulayacakları yardımcı üreme teknikleri girişimlerinin sayısını azaltarak çok daha hesaplı bir tedavi olanağı sunacağını göstermiştir (4-6). Kadın faktörüne bağlı infertilite problemi yaşayan ve yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç duyan çiftlerin verilerinin değerlendirildiği bir meta-analizde, tüp bebek tedavisi öncesi varikosel ameliyatı olan çiftlerin çocuk sahibi olma şansının, varikosel ameliyatı olmayan çiftlerden iki kat daha fazla olduğu saptanmıştır (7).
Bu denli olumlu etkilerine rağmen, infertilite sorunu yaşayan çiftlere varikosel tedavisi önerilirken kadın partnerin over rezervi de dikkate alınmalıdır. Geçen her ayın tedaviyi zorlaştıracağı ileri yaşlı kadınların varikosel problemi yaşayan erkek partnerlerini ameliyat etmek ve tüp bebek tedavisini 6-8 ay ertelemek akılcı bir yaklaşım değildir. Bu çiftlerde önce yardımcı üreme tekniklerinin uygulanması ve sağlıklı gebeliği takiben varikosel ameliyatının gündeme alınması daha mantıklı bir tedavi olacaktır.
Azospermi problemi olan ve çok yüksek ihtimalle eninde sonunda yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç duyacak erkeklerde de, klinik açıdan anlamlı varikosel tedavi edilmelidir. Sperm analizinde hiç canlı sperm hücresine rastlanmayan varikosel hastalarının verileri ile yapılan bir çalışma, varikosel ameliyatının bu hastaların %40’ında sperm çıkışı sağladığını ve yardımcı üreme teknikleri için TESE/TESA gibi testiküler sperm alma operasyonlarına duyulan ihtiyacı ortadan kaldırdığını göstermiştir (8). Bu azospermi hastalarının %6’sında varikosel ameliyatı sonrası spontan gebelik kaydedilebileceği de unutulmamalıdır (8). Fakat bu hastaların büyük bölümünün nihayetinde yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç duyacağını dikkate alarak bu yaklaşımın akılcı olmadığını savunan ve azospermik varikosel hastalarının doğrudan mikrocerrahi ile testiküler sperm ekstraksiyonunu (mikro-TESE) operasyonuna yönlendirilmesinin daha doğru olacağını öne süren uzmanlar da mevcuttur (9). Klinik anlamlı varikoseli olan ancak sperm parametreleri henüz bozulmamış erişkin erkeklerin bile her yıl sperm örneği vererek takip edilmesi ve olası testis fonksiyon bozukluğu riski konusunda bilgilendirilmesinin gerekli olduğu da unutulmamalıdır (10-13).
Kendi pratiğimde ben de klinik açıdan anlamlı varikoseli olan azospermi hastalarına varikoselektomi operasyonu öneriyor, işlem sırasında mutlaka testisten doku örneği alarak androloji laboratuvarında inceliyorum. Sperm varlığının tespiti durumunda bu spermleri donduruyor ve ileride uygulanacak tüp bebek tedavileri için muhafaza ediyorum. Böylelikle hastanın ikinci bir mikro-TESE / TESA operasyonu olmasının önüne geçiyorum. Eğer alınan testis dokusunda sperm hücresi bulamadıysam, o zaman 3-6 ve 9. Aylarda sperm analizi yaptırıyor, azospermi halinin devamı halinde mikro-TESE / TESA operasyonu öneriyorum. Varikosel ameliyatı sonrası verilecek antioksidan tedavilerin sperm parametreleri üzerindeki olumlu etkilerini dikkate alarak bu hastaların takip süresince multivitamin komplekslerinden birini kullanmalarını öneriyorum.
Kaynaklar:
- Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2014;102:1556-60.
- Stahl P, Schlegel PN. Standardization and documentation of varicocele evaluation. Curr Opin Urol 2011;21:500-5.
- Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril 2007;88:639-48.
- Schlegel PN. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost-effectiveness analysis. Urology 1997;49:83-90.
- Chiles KA, Schlegel PN. Cost-effectiveness of varicocele surgery in the era of assisted reproductive technology. Asian J Androl 2016;18:259-61.
- Penson DF, Paltiel AD, Krumholz HM, et al. The cost-effectiveness of treatment for varicocele related infertility. J Urol 2002;168:2490-4.
- Esteves SC, Roque M, Agarwal A. Outcome of assisted reproductive technology in men with treated and untreated varicocele: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2016;18:254-8.
- Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol 2010;183:2309-15.
- Lee R, Li PS, Goldstein M, et al. A decision analysis of treatments for nonobstructive azoospermia associated with varicocele. Fertil Steril 2009;92:188-96.
- Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993;42:541-3.
- Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59:613-6.
- Chehval MJ, Purcell MH. Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage. Fertil Steril 1992;57:174-7.
- Schlegel PN, Goldstein M. Alternate indications for varicocele repair: non-obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction. Fertil Steril 2011;96:1288-93.
- Kizilay F, Altay B. Evaluation of the effects of antioxidant treatment on sperm parameters and pregnancy rates in infertile patients after varicocelectomy: a randomized controlled trial (https://doi.org/10.1038/s41443-018-0109-4)
Dr. Ege Can Şerefoğlu
Bahçeci Sağlık Grubu, İstanbul
