Prostatın gerek hiperplazisi gerekse karsinomunun tedavisi için uygulanan cerrahi girişimler sonrasında gelişen idrar kaçırma yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen bir sorundur. Prostatektomi sonrası idrar kaçırma(PSIK) insidansı hernekadar gelişen teknolojiye ve opere olan hastaların yaş ortalamalarının azalmasına bağlı olarak gün geçtikçe azalsa da tüm dünyada önemli ve tedavisi güç bir sorun olmaya devam etmektedir.
Erkekte normal üriner sfinkter mekanizması iki fonksiyonel bölümden oluşmaktadır. Bunlardan ilki; proksimal üretral sfinkterdir ki, mesane boynu, prostat ve prostatik üretradan oluşur. Sınırı verumontanuma kadar uzanmaktadır. Pelvik sinirden köken alan, otonom parasempatik liflerle inerve olmaktadır. İkinci fonksiyonel bölüm olan distal üretral sfinkter verumontanumdan proksimal bulber bölgeye kadar uzanan, üretrada uzun bir bölgeyi kaplamayan yapıdır. Üretral mukozal katlantılar, rabdosfinkter, ekstrensek paraüretral iskelet kasları ve destek faysalar, bu sfinkter yapısına katılmaktadırlar. Bu bölgenin inervasyonu; pelvik sinir kökenli otonomik ve pudental sinir kökenli somatik lifler aracılığıyla olur. Prostatektomi sonrasında proksimal üretral sfinkter işlevini kaybederken sadece distal üretral sfinkter görevi yüklenir.
Benign nedenlerle yapılan açık prostatektomi sonrası idrar kaçırma görülme ihtimali % 1.9 iken TUR sonrası bu oran % 1.8-2.2 olarak izlenmektedir. Radikal prostatektomi sonrası kalıcı inkontinans ise % 5-25 gibi seyreder. PSIK’da temel neden; mesanenin disfonksiyonu, sfinkterik disfonksiyon veya herikisinin beraber gelişimidir.
Radikal prostatektomi sonrasında idrar kaçırma gelişiminde, tanımlanmış risk faktörleri bulunmaktadır. Hastanın yaşı, hastalığın evresi, uygulanan cerrahi teknik, operasyon öncesi kontinans durumu, önceden geçirilmiş prostat cerrahileri ve önceden uygulanan radyoterapiler, postoperatif kontinans durumunu direk etkileyen risk faktörleridir.
İleri yaş grubunda yeralan hastalarda, rabdosfinkter atrofisi ve nöronal dejenarasyon bulunması şaşırtıcı olmayacaktır. Yapılan çalışmalarda, özellikle 70 yaş üstü hastalarda operasyon sonrasında, bu nedenle stres tip idrar kaçırma oranının yüksek olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, yine ileri yaş grubunda mesane disfonksiyonun gelişmesi de, katkısı olan diğer bir faktördür.
Daha önce radyoterapi almış olan hastalara uygulanan salvage prostatektomi sonuçlarında, inkontinans oldukça sık rastlanan bir durumdur. Yapılan çalışmalarda; salvage prostatektomi sonrasında inkontinansın, %57-64 gibi yüksek oranlarda izlendiği yayınlanmıştır. Aynı şekilde; radyoterapi almış hastalara uygulanan palyatif TUR’dan sonra da, inkontinans oranı % 33 gibi yüksek bir oranda saptanmıştır.
TUR-P sırasında kullanılan cerrahi tekniğin inkontinansı direk etkilediği aşikardır. Apex’in agresif rezeksiyonu, verumontanum distalinin rezeke edilmesi ve özellikle yüksek enerji kullanılarak yapılan rezeksiyonların, oranı arttırdığı bilinmektedir. Radikal cerrahi uygulamaları sırasında ise nörovaskuler demetin korunması gerekmektedir. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda; demetin korumadığı hastalarda kontinans % 70-81 civarında izlenirken, sinir koruyucu cerrahi sonrasında % 90-94 gibi yüksek kontinans oranları görülmüş ve istatistiksel olarak fark anlamlı bulunmuştur. Bununla birlikte en yaygın sinir hasarının, posterior üretral dokunun künt diseksiyonları esnasında, seminal vezikül diseksiyonu sırasında ve anastomoz esnasında 5 ve 7 hizalarından konan sütürler nedeniyle geliştiği kadaverik çalışmalarda göze çarpmıştır. Ayrıca üretranın kesilmesi aşamasında rabdosfinkterin anatomik pozisyonu göz önünde bulundurulup, uygun şekilde işlem yapılması gerekmektedir.
Artifisyel üriner sfinkter(AÜS); Post operatif uzun dönem sonuçlarına bakıldığında, en etkili tedavi modalitesi olarak görülmektedir. İlk kez 1972 yılında AMS tarafından üretilmiştir. Şiddetli inkontinansı olan ve yaşam kalitesi ciddi anlamda etkilenmiş hastalarda seçilecek tedavi yöntemidir. Her ne kadar mekanik problemler gelişme riski olsa da uzun dönem hasta memnuniyet oranları %80-90 gibi yüksek orandadır. Halihazırda şiddetli PSIK yakınması olan hastalarda ilk tercih tartışmasız bu yöntemdir.
Hastayı nasıl değerlendirelim?
Öncelike hastanın idrar kaçırma şiddetinin ölçülmesi gerekmektedir. Bunun için yakınmaları objektivize etme adına 24 saatlik ped testi yapılmalıdır. Günlük 400 gramdan fazla idrar kaçıran hastalar şiddetli PSIK olarak değerlendirilerek AÜS uygulama kararı verilir. Yine yakınmaları değerlendirmek adına IIQ-7 ve UDI-6 sorgulama formları kullanılabilir. Urodinamik incelemeler işlem öncesi mutlak gerekli değildir. Ancak sıkışma semptomu olan hastalara yapılması kesinlikle önerilirken böylesine maliyetli bir cihazın(AÜS) kullanımı öncesinde ben rutin olarak ürodinami yapma taraftarıyım. Urodinami sonrasında düşük kompliyans saptanan hastalara 4-6 hafta antikolinerjik sonrasında yeniden değerlendirme ve gerekirse detrüsöre botilismus toksin enjeksiyonu sonrasında kontrol ürodinami ile cerrahiye karar vermek önemlidir.
AÜS Endikasyonları ve Kontrendikasyonları nelerdir?
Günümüzde en sık endikasyon şiddetli PSİK olan hastalardır. Bununla birlikte norojenik bir hastalığa sekonder olarak karşımıza çıkan izole sfinkter yetmezliği olan hastalar, pelvik travmaya sekonder izlenen sfinkterik hasarlı hastalar endikasyon dahilindedir. Ellerini kullanamayan , skrotumda ve penisde cilt lezyonları olan, mental problemleri olan, ve tekrarlayan üretral darlığı olan hastalara ise bu işlemin uygulanması önerilmemektedir
Çalışma Prensibi
Cihaz temel olarak 3 parçadan oluşmaktadır. İlk parça skrotuma yerleştirilen ve hastanın cihazı kumanda etmesini sağlayan pompa, ikinci parça üretrayı çepeçevre saran ve istirahat halinde içine izotonik dolu olduğu halde üretrayı komprese eden manşon(cuff) ve üçüncü parçada 22 cc izotoniği depolayan rezervuardır. İşeme ihtiyacı duyan hasta skrotum içerisine testisin hemen lateraline yerleştirilen pompa cihazı üzerindeki butona basarak manşon içindeki sıvının rezervuara geri dönmesini sağlar. Bu şekilde üretra çevresindeki bası ortadan kalkar. 3 dakika sonra otomatik olarak sıvı rezervuardan yine manşona hareket eder ve üretra tekrar baskı altında kalır ve kontinans sağlanır.
Cerrahi Teknik
Günümüzde 2 farklı yöntemle işlem uygulanmaktadır. İlk işlem 1972 den bu yana uygulanan ve 2 kesi ile yapılan işlemdir. Perineal olarak yapılan ilk kesi ile üretranın çepeçevre serbestlenmesi ve pompa için skrotum içerisinde yer ayarlanması sağlanır. İkinci kesi ınguinal alana yapılır ve buradan rezervuar retzius aralığına yerleştirilir.
Diğer yöntem ise 2002 yılında Wilson tarafından tarif edilen yöntemdir. İşlem penoskrotal alandan yapılan tek kesi ile her üç bileşenin implantasyonuna izin vermektedir. Wilson’un temel savı; anusden uzaklaşarak enfeksiyon riskini minimize etmek aynı zamanda kesi sayısını azaltarak morbiditeyi de azaltmaktır. Yapılan çalışmalarda heriki yöntemin başarı oranlarının gerçekten benzer olduğu ve tek kesi de enfeksiyon oranının daha düşük olduğu yöndedir. Bununla beraber penoskrotal alandan girilince üretranın kavernozal cisimlere yapışık olması özellikle radyoterapi almış hastalarda üretra diseksiyonunu zorlaştırmakta dolayısıyla erozyon riskini de artırmaktadır.
Bu nedenledir ki teknik kararı verirken hastaya göre hareket etmek gerekmektedir.
Komplikasyonlar ve Başetme
İşlem sırasında görülen komplikasyonlar kanama, üretra yaralanması ve kavernozal yaralanma olarak sayılabilir. Kanama ve kavernozal yaralanmayı aynı başlık altında ele alabiliriz. Öyle ki kavernozal yaralanmalarda önüne geçemediğimiz kanamalarla karşılaşabiliyoruz. Kanama kontrolundan emin olmadan uygulanan AÜS vakalarında enfeksiyon ve uretral erozyon oranlarının anlamlı yüksek saptandığı gözönüne alınırsa kontrol edilemeyen kanama durumlarında implantasyondan vazgeçilmesi ve sonraki aylarda yeniden işlem yapılması gerekmektedir. Benzer şekilde diseksiyon sırasında üretral yaralanma gelişen hastalarda kesinlikle implantasyon uygulanmamalı ve en az 3 ay beklenerek yeniden girişim planlanmalıdır.
Post operatif erken ve geç dönemde ise enfeksiyon, üretra veya cilde erozyon, üretral atrofi ve mekanik komplikasyonlar göze çarpar. Üretral erozyon varlığında implant komple çıkarılmalıdır. Erozyone alandaki dokunun nekrozu nedeniyle suture edilmeye çalışılmadan direk üretral kateter yerleştirilmeli ve 1 ay kadar kateterli izlem uygulanmalıdır. Reimplantasyon için minumum 1 yıl beklenerek; ilk işlem penoskrotal ise perineal yoldan, perineal kesiyle yapıldıysa penoskrotal yoldan uygulanmalıdır.
Cilt erozyonun geliştiği durumlarda ise ,cildin debride edilerek kapatılması ,yoğun antibiyoterapi ve buna rağmen erozyon tekrarlıyorsa implantın çıkarılması gereklidir.
Bir diğer komplikasyon üretral atrofidir. İşlem sonrası herşey yolunda ve hasta kuru iken idrar kaçırmanın tekrarı şeklinde karşımıza çıkar. AÜS uygulana hastaların neredeyse % 40’ında, diseke edilen üretranın atrofisine bağlı manşonun yeterince sıkmaması ile karşımıza çıkar. En sık ilk 6 ayda görülse de uzun süre sonra da bildirilen vakalar olmuştur. Başetmek için küçük bir insizyonla konnektörler bulunup rezervuara 3-4 cc daha sıvı ilavesi ve bu şekilde basıncın eski değerine ulaşması sağlanır.
Son Söz
Şiddetli PSIK hastalarında altın standart tedavi halen AÜS olmaya devam etmektedir. AÜS implantasyon işlemi teknik olarak zor bir işlem olmasa da deneyimli merkezlerde yapılması gerekmektedir. Öyle ki yüksek maliyet oranları gözönüne alındığında komplikasyonlara bağlı cihazın çıkarılması hem ülke ekonomisine hem de hastanın sağlığına ve sonraki tedavi başarılarının sekteye uğramasına neden olmaktadır.
Saygı ve Sevgilerimle
